[별지 제1호서식]

■ 공익신고 보상금 및 포상금 사무 운영지침 [별지 제1호서식] <개정 2016.1.25.>							(앞쪽)
보상금 지급 신청서
접수일자		접수번호		처리기간			90일
① 신청인	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처
	소 속
	직업(직위)
② 내부 공익 신고자 범위	[ ] 가. 공공기관 등의 소속 근무자 또는 소속되어 근무하기 전의 교육 ․ 훈련자 ( )
	[ ] 나. 공사 ․ 용역 또는 기타 계약관계에 따른 업무수행자 ( )
	[ ] 다. 공직유관단체 근무자, 계열회사 및 종속회사 근무자 ( )
	[ ] 라. 공공기관 등의 지도 또는 관리 ․ 감독을 받는 자 ( )
③ 공익신고 조사결과	신고기관			신고일자	20 년 월 일
	신고내용
	조사․수사기관			결과통지일자	20 년 월 일
	통지내용
④ 다른 법령 등에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항		청구여부		[ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음
		수령여부		[ ] 있음 (금액 : ) [ ] 없음
⑤ 입금계좌		은행명		계좌번호
⑥ 보상금 신청금액
｢공익신고자 보호법｣ 제26조제1항에 따라 보상금을 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 첨부서류 : 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민권익위원회위원장 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

※ 구비서류

1. 주민등록증 등 신청인이 본인임을 증명할 수 있는 신분증 사본

2. 재직증명서, 계약서 등 신청인이 내부 공익신고자임을 입증할 수 있는 각종 자료

3. 보상금을 수령할 사람 명의의 예금통장 사본

4. 그 밖에 보상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류

※ 작성요령

1. ① 란에는 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락 가능한 전화번호, 우편물을 받으실 수 있는 주소 및 소속과 직업을 기재합니다.

2. ② 란에는 제2조에 따라 다음 어느 하나에 해당하는 사항을 [  ]에 ✔를 표시하고, (  )안에 그 구체적인 내용을 기재합니다.

가. 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등에 소속되어 근무하거나, 근무하였던 자 또는 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등과 공사․용역계약 또는 기타 계약에 따라 업무를 수행하거나, 수행하였던 자

나. 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등에 소속되어 근무하기 전에 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등에서 직무교육 또는 현장실습 등 교육 또는 훈련을 받고 있거나 받았던 자

다. 피신고자인 공공기관의 감독을 받는 「공직자윤리법」 제3조의2에 따라 지정된 공직유관단체에 소속되어 근무하거나 근무하였던 자 또는 피신고자인 기업, 법인 등과 다음의 어느 하나에 해당하는 관계에 있는 기업, 법인 등에 소속되어 근무하거나 근무하였던 자

1) 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 계열회사의 관계

2) 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」 제1조의2제2호 및 같은 법 시행령 제1조의3에 따른 지배ㆍ종속의 관계

라. 그 밖에 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등의 지도 또는 관리ㆍ감독을 받는 자로서 공익신고로 인하여 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등으로부터 불이익조치를 받을 수 있는 자

3. ③ 란에는 신청인이 공익침해행위를 신고한 기관명, 공익신고일자와 신고내용의 요지, 공익신고를 처리한 조사기관 및 수사기관과 그 결과를 통지받은 날짜, 처리결과의 요지를 기재합니다.

4. ④ 란에는 신청인이 동일한 공익신고를 이유로 다른 법령상의 보상금 또는 포상금을 청구하거나 수령한 사실이 있는 경우 해당되는 항목의 [  ]에 ✔를 표시합니다.

5. ⑤ 란에는 신청인이 보상금을 수령할 수 있는 금융기관명과 예금계좌번호를 기재합니다.

6. ⑥ 란에는 보상금 지급 신청금액을 기재합니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

국민권익위원회

신청서 작성

▶

접수

(공익보호지원과)

(제출)

▼

조사․확인

(공익보호지원과)

▼

심의․의결

(보상심의위원회)

▼

보상금

◀

지급 결정

(위원회)

(지급)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]